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真武汤为《伤寒论》方，用治阳虚水泛证，是通阳利水的代表方剂，历代用于多种疑难杂病的治疗。对于本方的药物配伍， 诸家论述颇详。唯方中用芍药的意义众说不一， 全国普通高等教育中医药类精编教材《方剂学》 (邓中甲主编)归纳为四义， 一者利小便以行水气； 二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉喟动； 四者可防止附子燥热伤阴， 以利于久服缓治。然真武汤用芍药取利水不伤阴，或缓制姜附的燥性，此人所易明， 尚可理解。或认为本方主治阳虚水泛证， 用芍药会敛阴水之邪， 以不用为好。殊不知芍药能加强利水的作用，其微旨不易明，姑试辨之。

1 芍药具和营摄水之能

芍药利小便的功能始载于《神农本草经》， 《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”。芍药微寒， 苦酸。其性收敛，敛阴和营， 阴血充足，小便自利。如《本草纲目》引成无己言：“芍药之酸， 敛津液而益营血，收阴气而泄邪热。” 又引李呆说： “或言古人以酸涩为收，本经何以言利小便? 日：芍药能益阴滋湿而停津液，故小便自行，非因通利也。” 《本经逢原》亦言： “盖真武汤本治少阴精伤而证见虚寒，非太阳膀胱癃闭之候， 以其能益阴滋血， 培养津液，小便自行， 非通利也。” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云： “太阳病发汗，汗出不解， 其人仍发热，心下悸， 头眩， 身喟动， 振振欲擗地者， 真武汤主之。” 其中“心下悸” 为水气凌心， 正用芍药以收心、血脉中的水气。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云： “少阴病， 二二日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者， 此为有水气，其人或咳， 或小便利，或下利， 或呕者， 真武汤主之。” 方后加减，咳者，是水气上逆犯肺所致， 加五味子的酸温，佐芍药以收肺、肾之水气。结合现代医学， 芍药可将组织外的水液“拉人” 血管内， 血容量增加， 回 12,血量增加， 肾灌注增加。通过茯苓的利水作用，加强了利水效果。所以茯苓和芍药同是三两。茯苓与芍药， 一敛一渗， 犹如一对接力，使组织水肿消除， 心、肾功能得到恢复、协调。体现了“若欲通之，必先充之” 的治疗法则。#p#分页标题#e#

芍药与木瓜同酸，但芍药和营利水与木瓜生津利水不同。芍药为滋阴养血、祛水利小便的作用不如木瓜强。但木瓜滋阴不如芍药强， 用木瓜是利水不伤津， 芍药是利水不伤阴。芍药是增加血液中的胶体压， 木瓜是增加晶体压。可通过实验来证明芍药的增加血容量，升高胶体压的作用， 可以给一定剂量的芍药煎液，测定给药前后血容量的变化，及胶体压及血压的变化，进一步证明芍药其滋阴养血的作用。但这一作用可能与当归、熟地等直接生血作用不同。

芍药与茯苓配伍尚有桂枝去桂加茯苓白术汤、附子汤和当归芍药汤等方。桂枝去桂加茯苓白术汤，其中条文无汗、小便不利。按理汗与尿， 异流同源，汗多则尿少， 汗少则尿多。今无汗， 又小便不利，无汗不是表气闭， 而是里气不达， 里气的不达实则营阴不足， 既无以为汗， 又下之化源不足，故去桂枝，用芍药与茯苓相配滋化源。此方与真武汤极为相似，桂枝去桂加茯苓白术汤是营阴不足，故方巾有甘草、大枣， 真武汤为心肾阳虚，故有附子。余药均相同， 仅桂枝去桂加茯苓白术汤中自术比真武汤多一两， 白术与甘草、大枣滋化源更强。芍药与白术配提高血中白蛋白， 芍药与附子相配，增加了肾脏的重吸收功能， 服用真武汤小便通利后， 尿中白蛋白并没有增加 。桂枝去桂加茯苓白术汤无附子，但仍以小便利为愈病标准。所以， 刘渡舟先生云：“殊不知桂枝去桂加茯苓白术汤， 如果再加一味附子，便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便作用”

2 芍药具降火利水之效

《神农本草经》云芍药益气， 因苦入心，补益心气，滋阴养血， 心火降， 则水气自然下降。故《张氏医通·大小府门》引经云： “天之阳绝而不安于地者，则白露不下。在上之阳不交于阴， 则在下之阴无以为化，水道其能出乎?” 芍药配合附子引肾火归原，水气也自然下降。所以柯韵伯认为： “用真武汤者，全在降火利水， 重在发热而心下悸。” 君相二火降，水气下降，使水归其坎位， 龙得水而安， 龙升雨降，烦热顿除， 水道也得以润利。张介宾对水气互化论述较详，其云： “夫气即火也，精即水也。气之与水，本为同类， 但在化与不化耳， 故阳旺则化。而精即是气， 阳衰则不化，而水即为邪。” 治水不明气化之理， 徒用疏利之剂求功，犹如“车水放塘”，虽得一时之效， 精气也随之妄泄， 水邪必会复聚而变得难治。#p#分页标题#e#

3 芍药具通调水道之功

《金匮要略·水气病脉证并治》云： “血不利则为水。” 真武汤证之阳虚水停可导致瘀血，瘀血也可加重阳虚水停。《神农本草经》云芍药除血痹， 《名医别录》云： “芍药， 主通顺血脉，缓中， 散恶血，逐贼血。” 芍药敛阴和营， 使血脉充盈， 如增水行舟，增加清刷血管壁的作用， 即去血中之积。经隧、筋膜、血脉、水道之中瘀血去， 则新血生， 新血生，推陈出新， 则瘀血自去。隧、膜、脉、道等管腔夹层津气流通，经隧、筋膜、血脉、水道则无挛急、松弛、硬化、破损、变形、增生等病变之虑。现代研究认为， 由赤芍分离出的赤芍精有抗血小板聚集、抗血栓形成、增加冠脉流量、抗实验性心肌缺血、改善微循环等作用， 有降血脂及抗动脉硬化作用 。因此， 芍药具有的活血作用，能开阴结，破血结，使邪有去路，离经之水归于沟壑而去，真武汤方中芍药合茯苓一开一利，功在通利小便， 引水下行 。芍药滋阴养血， 以濡养筋结， 以缓解身啁动。其舒缓经(筋)脉， 则水道不致痉挛，水道通调，水液自然下行。

4 芍药具滋阴固阳之用

芍药滋养阴血， 与白术、生姜配伍， 疏肝、健脾、开胃， 助营卫生化， 阳根于阴， 阳气化源充足，则附子温阳化气才有根基。所以喻嘉言云： “亡阳而用真武以救之者， 盖真武北方司水之神。方中四味，是行水收阴，崇土回阳之剂，故能收拾分驰离绝之阴阳， 互镇于北方少阴之位也。盖人身阳根于阴，真阳飞越， 亟须镇摄归根耳。” 真武汤证是阴阳俱损，故用附子配芍药。《伤寒缵论》亦云： “真武汤方? 若不用芍药固护其阴， 岂能胜附子之雄烈孚? 即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤， 皆芍药与附子并用，其温经护营之法， 与保阴回阳不殊。”#p#分页标题#e#

然而附子配芍药还体现在固阳祛湿上， 虞抟云： “附子配芍药， 引温暖药达下焦， 以祛除在里之冷湿。芍药配附子，引补血药人血分， 以滋养不足之真阴。” 其通阳逐饮正体现了仲景治湿之要妙， 尤在泾《金匮要略心典》讲： “欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行， 而湿邪自无地可容矣。” 真武汤用芍药收敛2 性，使“阳气内蒸”，领附子通行十二经，使阳气渐周流于皮毛、腠理、肌肉、关节之间，无所不至，三焦通利， “五脏元真通畅”，则水饮、寒湿无所遁形。如乌头汤之麻黄、川乌配黄芪、芍药、甘草， 同样体现了这一治疗理念。乌头汤也是最能体现仲景治湿精髓的代表方齐。

5 临床上对芍药的取舍

《伤寒论》及《金匮要略》中注明“去芍药” 的方剂共四个， 即桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。其用意均针对太阳病误治后，邪气内陷， 或心阳受损， 或阳虚阴凝，水停胃中见痞结坚满证。上方去芍药非尽因酸收， 如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证， 因火邪发汗损伤心阳， 致阳神散乱， 容不得一丝阴药塞于阳路， 故用纯刚之剂以挽亡阳速达阳位而救逆。冉雪峰先生注解此方时讲： “非阴药之不可用， 阳未亡之先可用，壮水正以制火。阳已回之后可用，育阴正以恋阳。唯此未亡将亡之顷，用之阴未及复，而阳反促之亡。”

临床上对真武汤的运用，最具代表性的莫过于叶桂。先生虽长于治温病，但对杂证的治疗也颇有心得。先生运用真武汤加减治疗呕吐、泄泻、痢疾、腹痛、便血、浮肿、哮喘、咳嗽、痰饮、心悸、阴疟等病症。先生用此方或有不用阴药之论， 如《临证指南医案·痰饮》董案中借喻吕之言批评他医 “以地黄五味阴药附和其阴， 阴霾冲逆肆虚，饮邪滔天莫制” 之害。在《叶天士先生方案真本》戴案中也说： “附子走而通阳，极为合理， 然其余一派滋柔护阴，束缚附子之剽疾矣。” 然而先生实际运用真武汤时仍保留了白芍，在很多明确附有药物组成的方案得到了证实。如《临证指南医案·泄泻》邹妪案、《临证指南医案·痢》某氏休息痢二年不愈案、《临证指南医案·便血》朱某案、《临证指南医案·肿胀》杨案、《临证指南医案·喘》吴案、《临证指南医案·痰饮》戴案、冯案、张案、陈案、《临证指南医案·疟》吕案等，从上述案中可以看i叶-先生用真武汤不仅用白芍，反而常去白术加人参充盈元气，调营实卫。而且从《临证指南医案·痰饮》诸案中还可见去白术的其它例子， 如苓桂术甘汤去白术用薏苡仁成桂苓苡甘汤， 或用桂苓味甘汤。先生在《临证指南医案·痰饮》“陈某脉漓小，舌白不渴，身动呕痰” 案中明确指出去白术的用意， 即“白术甘草守中，未能去湿” 之弊。所以先生用白芍更多的在于其“破阴凝，布阳和” 之功能，正如先生所说治痰饮用真武汤“理阳通阳，诚有合于圣训”， 可以说是对真武汤蕴含的“通阳利水” 法则的继承和发展， 而非张文选先生称叶氏用此方多不用白芍。

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